WNIOSEK
o udostępnienie informacji niedostępnej cyfrowo
Imię i nazwisko …………………………………………………………………………
Adres ……………………………………………………………………………
Dane kontaktowe (numer telefonu, adres e-mail) ……………………………………
Adres strony internetowej / dokument zawierający informację niedostępną cyfrowo ………………………………………………………………………………
Sposób kontaktu: ………………………………………………………………………..
Wnioskowana forma udostępnienia informacji: ……………………………………………………….…………………
…………………………… ………………………….
Data podpis